ZARZĄDZENIE NR 55 BURMISTRZA MIROSŁAWCA z dnia 30 czerwca 2010 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o dofinansowanie zakupu podręczników

Załącznik Nr 1  do Zarządzenia Nr 55/2010
Burmistrza Mirosławca
z dnia 30 czerwca 2010 r.

Dyrektor

......................................................................

w ..................................................................

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko ...................................................................................................

2. PESEL .................................................................................................................

3. Numer dowodu osobistego ..................................................................................

4. Adres zamieszkania .............................................................................................

5. Numer telefonu ...................................................................................................

II. Dane osobowe ucznia:

Wnoszę o przyznanie dofinansowania dla:

* - wlaściwe zaznaczyć "X"

III. Sytuacja rodzinna ucznia:

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostającychh we wspólnym gospodarstwie domowym(należy wpisać wszystkich członków rodziny)

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .................................... zł.

(słownie: ...................................................................................................................... zł)

° Inne przyczyny uzasadniające przyznanie dofinansowania - zakup podręczników do kształcenia ogólnego, w tym specjalnego dla uczniów słabo widzących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona  wyżej, posiadajacym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oświaty, realizującym w roku szkolnym 2010/2011 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodziezy. W takim przypadku do wniosku nalezy dołączyćkopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczna poradnię psychologiczno-pedagogiczną.

UWAGA - osoby ubiegające się o dofinansowanie  zakupu podręczników na podstawie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydawanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogicznąnie wypełniają pkt III wniosku.

° W przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 17.03.2004 r. o pomocy społecznej (m.in. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowej lub ekologicznej),pomoc może być udzielona uczniom pochodzącym z rodzin w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe (351 zł). W takim przypadku do wniosku nalezy dołączyćuzasadnienie, wraz z dokumentami potwierdzającymi zaistniałą sytuację.

IV. Wymagane dokumenty:

Do wniosku dołączam następujące  dokumenty ( podkreślić właściwe)

1. zaświadczenie o uzyskanych dochodach netto, za miesiąc poprzedzający miesiąc zlożenia wniosku ( dotyczy osób, które nie korzystają ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej)

2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (dotyczy osób, które korzystają ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej)

3. kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną

4. inne:

.................................................................................................................

.................................................................................................................

V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.

VI. Świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r Kodeks karny Dz.U. nr 88 poz. 553 ze zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

....................................................................

podpis skladającego wniosek

- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

WYPEŁNIA PODMIOT ROZPATRUJĄCY WNIOSEK

Wniosekspełniawymagania do ubiegania się o dofinansowanie *                                          .................

Wnioseknie spełniawymagań do ubiegania się o dofinansowanie*                                          .....................

Mirosławiec, dn ..........................................                                                        ..............................................................

                                                                                                                              (podpis i pieczęć dyrektora szkoły)

* - właściwe zaznaczyć "X"