ZARZĄDZENIE NR 68 BURMISTRZA MIROSŁAWCA z dnia 11 sierpnia 2010 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosków o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Mirosławiec

Załącznik Nr 1  do Zarządzenia Nr 68/2010
Burmistrza Mirosławca
z dnia 11 sierpnia 2010 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...................

1. Dane wnioskodawcy:

Wnioskodawca  (właściwe zakreślić)         rodzic                            pełnoletni  uczeń              dyrektor szkoły

Nazwisko i imię…………………………………………………………………………………………………………………

Nr dowodu osobistego………………………………………………………..  nr telefonu…………………………………………..

2. Dane osobowe ucznia / słuchacza

Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………

Imiona ………………………………………………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..PESEL ………………………………….

Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………….

3. Informacja o szkole / kolegium

Szkoła / kolegium ………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres szkoły / kolegium ………………………………………………………………………………………………………………..

Typ szkoły (właściwe zakreślić)          -szkoła podstawowa;        -gimnazjum;        -szkoła policealna;

- zasadnicza szkoła podstawowa;      -  LO,LOU,LP;       -T,TU;

- -szkoła specjalna przysposabiająca do pracy;      -kolegium;

Klasa ………………………

4. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

trudna sytuacja materialna, wynikająca z niskich dochodów na osobę w rodzinie – miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty 351 zł netto na osobę ( art. 8 ust.1 pkt ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64 poz. 593 ze zm.),

Ponadto w rodzinie występuje:

- bezrobocie,

- niepełnosprawność,

- ciężka lub długotrwała choroba,

- wielodzietność,

- brak umiejętności wypełniania przez rodziców (prawnych opiekunów) funkcji opiekuńczo-wychowawczych,

- alkoholizm lub narkomania

- rodzina niepełna

5. Ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym

Oświadczam, że uczeń otrzymuje / nie otrzymuje (niepotrzebne skreślić) inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.Nazwa stypendium…………………………………………………………………………………., kwota  …………………………………………

Przyznane na okres ……………………………………………………..

6. Uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

7. Wnioskowana forma stypendium szkolnego (właściwe zakreślić):

pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach realizowanych poza szkołą;

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym zakupu podręczników;

pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz publicznych  kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych);

świadczenie pieniężne ( uzasadnić, że udzielenie stypendium w formach wykazanych wyżej nie jest możliwe lub nie jest celowe)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczenia osoby składającej wniosek:

1. Ja niżej podpisany / a uprzedzony / a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w brzmieniu: „Kto składając  zeznanie mające służyć w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,  podlega  karze  pozbawienia wolności do lat trzech”, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych we wniosku i załącznikach.

2. Oświadczam również, że niezwłocznie powiadomię organ przyznający stypendium o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego (np. zmiana szkoły, zaprzestanie nauki).

3. Oświadczam ,że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy i Miasta Mirosławiec dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 ze zm.)

…………………………………                                .............................................................................                                                                                                                                                         

(miejscowość, data)                            (czytelny podpis wnioskodawcy –pełnoletniego ucznia, ew. rodzica lub

opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)

Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające wysokość dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku* tj.

1. Zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto,

2. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku),

3. Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu – osoby niezarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy,

4. Zaświadczenie lub decyzja z Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek mieszkaniowy, zaliczka alimentacyjna, inne),

5. Wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów,

6. Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach,

7. Odcinek renty / emerytury,

8. Oświadczenia rodziców o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,

9. W przypadku rolników zaświadczenia mówiące o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonego w hektarach przeliczeniowych lub nakaz płatniczy (przyjmuje się że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207,00 zł),

10. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: oświadczenie o wysokości dochodu netto.

Inne dokumenty, wymienić jakie: ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*) podkreślić pozycje, które dotyczą

Opinia szkoły:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………..                                                                      …………………………………………….

(miejscowość, data)                                                                                                  (podpis)

Załącznik Nr 2  do Zarządzenia Nr 68/2010
Burmistrza Mirosławca
z dnia 11 sierpnia 2010 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO na rok szkolny..........

1. Dane wnioskodawcy:

Wnioskodawca  (właściwe zakreślić)         rodzic                            pełnoletni  uczeń              dyrektor szkoły

Nazwisko i imię…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nr dowodu osobistego……………………………………………………….. nr telefonu…………………………………………..

2. Dane osobowe ucznia / słuchacza

Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………

.

Imiona ………………………………………………………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..PESEL ………………………………….

Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………….

3. Informacja o szkole / kolegium

Szkoła / kolegium ………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres szkoły / kolegium ………………………………………………………………………………………………………………..

Typ szkoły (właściwe zakreślić)          szkoła podstawowa;        gimnazjum;        szkoła policealna;

zasadnicza szkoła podstawowa;        LO,LOU,LP;       T,TU;

                                                                      szkoła specjalna przysposabiająca do pracy;      kolegium;

Klasa ………………………

4. Uzasadnienie wniosku – opisać zdarzenie losowe (nagłe wystąpienie następujących okoliczności: m.in. pożar, kradzież, wypadek, nagła choroba, śmierć członka rodziny lub opiekunów, klęska żywiołowa), powodujące trudną sytuację:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Wnioskowana forma zasiłku szkolnego (właściwe skreślić):

pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach realizowanych poza szkołą;

pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podręczników;

pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych);

świadczenie pieniężne (uzasadnić, że udzielenie stypendium w formach  wykazanych wyżej nie jest możliwe lub nie jest celowe)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczenia osoby składającej wniosek:

1. Ja niżej podpisany / a uprzedzony / a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w brzmieniu: „Kto składając  zeznanie mające służyć w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,  podlega  karze  pozbawienia wolności do lat trzech”, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość zamieszczonych danych we wniosku i załącznikach.

2. Oświadczam ,że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy i Miasta Mirosławiec dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 ze zm.)

…………………………………                                      ................................................................                                         

(miejscowość, data)                            (czytelny podpis wnioskodawcy –pełnoletniego ucznia, ew. rodzica lub

opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego)

Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające wysokość dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tj.

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Opinia szkoły:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………..                                                                      …………………………………………….

(miejscowość, data)                                                                                                  (podpis)