Wniosek o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

..........................................................                                                                     ...................................................

         (imię i nazwisko, nazwa przedsiębiorcy)                                                                      (miejscowość, data)

...........................................................

                                    (adres)

...........................................................

                       (nr telefonu)                                                                          Burmistrz Mirosławca

               ul. Wolności 37

                                                                                                                  78-650 Mirosławiec

W N I O S E K

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie: 

a) imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP):

……………………………………………………………………………………………………………………….

2. Przedmiot i obszar działalności:

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

a) pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę,      nr rejestracyjne, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno- biurowe (podać lokalizację i opis terenu, wskazać zaplecze techniczno-biurowe, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów, miejsce bieżącej konserwacji         i napraw pojazdów asenizacyjnych):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem (w tym zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze świadczonymi usługami):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..

Załączniki:

1. zaświadczenie albo oświadczenie (wg wzoru) o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,
2. dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki bezodpływowe i wykonywany transport nieczystości ciekłych,
3. dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, na terenie którego będą garażowane pojazdy asenizacyjne,
4. kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem,
5. dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną,
6. kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej.

                                                                                                                                         …………………………                                                                                                                                                                       (podpis wnioskodawcy)

Podstawa prawna:

1. Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach  (t.j. Dz. U. z 2016 roku., poz. 250 z późn. zm.),
2. Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 14 marca 2012 roku w sprawie szczegółowego sposobu określania wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się  o uzyskanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych (Dz. U. z 2012 r., poz. 299),

Opłata skarbowa od zezwolenia wynosi 107 zł (część III ust. 42 załącznika od ustawy z dnia  16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 z późn. zm.).