Oświadczenie do wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalnosci w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

..........................................................                                                                                  ...................................................

    (imię i nazwisko lub  nazwa przedsiębiorcy)                                                                                  (miejscowość, data)                                                                           

...........................................................

  .........................................................

(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1. nie posiadam zaległości podatkowych;
2. nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                               (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej

                                                do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem

                                                imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)